Negativa de cirurgia pelo plano de saúde: o que costuma acontecer e onde reclamar

Por Equipe editorial Central OrtopédicaPublicado em 05/10/2026Atualizado em 05/10/2026Próxima revisão: 10/2027Conteúdo informativo, sem revisor médico declarado

O que é uma negativa de cirurgia

A negativa acontece quando a operadora do plano de saúde não autoriza, total ou parcialmente, a cirurgia que o médico solicitou. Ela pode vir em formatos diferentes: uma recusa direta, a autorização de apenas parte do pedido, a troca do material pedido por outro ou a demora na resposta que, na prática, trava o procedimento. Cada formato tem uma lógica própria, e esta página descreve, em termos gerais, o caminho que costuma existir. Ela não analisa nenhum caso e não diz se uma negativa específica está certa ou errada.

Por que as operadoras negam

Os motivos que costumam aparecer nas respostas são de poucos tipos. O primeiro é a segmentação, quando o contrato não inclui internação. O segundo é a carência ainda em curso. O terceiro é a alegação de que o procedimento não consta no Rol da ANS ou de que não cumpre a diretriz de utilização do item. O quarto é a doença ou lesão preexistente, que tem regras próprias na Lei 9.656/1998. O quinto é a discordância sobre o material ou a técnica pedidos, tema tratado em material cirúrgico e órteses. Há ainda os casos de documento incompleto ou de pedido de nova informação.

Alguns desses motivos são contratuais, e outros dependem de interpretação. A regra incluída pela Lei 14.454/2022 prevê que um tratamento fora do Rol pode ser autorizado quando há comprovação de eficácia baseada em evidências ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias, e isso torna a justificativa do médico mais relevante do que costumava ser.

O primeiro passo: a resposta por escrito

A ANS informa que, quando o beneficiário solicita, a operadora precisa justificar por escrito a negativa de cobertura. A justificativa precisa estar em linguagem clara e indicar a cláusula contratual ou o dispositivo de lei que sustenta a decisão. Costuma-se guardar o número de protocolo do atendimento. Esses dois registros, o protocolo e a resposta escrita, costumam ser os documentos mais citados nos canais seguintes.

Se o motivo for uma discordância técnica, o relatório do médico assistente costuma ser o documento central. Ele descreve o diagnóstico, o que foi tentado antes e por que o procedimento foi pedido. A Resolução CFM 2.318/2022 prevê que o parecer de um médico auditor, quando nega algo, venha identificado, com o nome e o número do CRM, cite a base que fundamentou a negativa e seja entregue por inteiro ao médico assistente e ao paciente.

Divergência entre o médico e a operadora

Quando o médico assistente e a operadora discordam, a mesma resolução do CFM prevê que, de comum acordo, seja escolhido um médico especialista na área para decidir. A decisão tem um prazo previsto de cinco dias úteis contados do conhecimento do árbitro. Em urgência e emergência, a falta da arbitragem não impede a realização do procedimento, e ela pode ocorrer depois. Esse mecanismo é descrito pelo conselho de medicina e vale como regra de conduta entre médicos. Ele não substitui os canais de reclamação do beneficiário.

Os canais de reclamação

A sequência mais citada pela ANS é a seguinte. Primeiro, o beneficiário registra a demanda na própria operadora e anota o número de protocolo. A ANS informa que esse número é necessário para registrar a reclamação na agência. Depois, se a questão não for resolvida, a reclamação pode ser feita na ANS, pela internet ou pelo Disque ANS, no telefone 0800 701 9656. A agência notifica a operadora pela NIP, a Notificação de Intermediação Preliminar, um instrumento de mediação de conflitos. Para demandas assistenciais, que envolvem cobertura, a ANS informa o prazo de 5 dias úteis para a resposta da operadora.

A NIP não é um processo judicial e não decide por ordem de um juiz. Ela é uma mediação, e o resultado varia conforme o caso. Nem toda reclamação termina como o beneficiário gostaria. Para além da ANS, existem as ouvidorias das operadoras e os órgãos de defesa do consumidor. A via judicial também existe, e a decisão sobre ela cabe ao beneficiário, com a orientação de um advogado ou da defensoria pública. Este site não presta orientação jurídica, não prevê resultado de nenhum recurso e não estima valores de ressarcimento.

Documentos que costumam ser pedidos

Em geral, os canais pedem os mesmos documentos: o relatório do médico assistente com o diagnóstico e a justificativa, os exames que embasam o pedido, o contrato ou a carteirinha do plano, o número de protocolo do pedido, a resposta da operadora por escrito e, se houver, o parecer do auditor. Manter tudo organizado em ordem de data costuma simplificar a análise por quem recebe a reclamação. Dados de saúde são sensíveis, e convém enviá-los só pelos canais oficiais indicados pela ANS ou pela operadora. Este site não recebe documentos de saúde nem laudos.

Palavras que aparecem nas respostas das operadoras

Quem recebe uma negativa costuma ver expressões repetidas. Falta de cobertura contratual indica que o contrato não prevê o que foi pedido. Fora do Rol é a alegação de que o procedimento não consta na lista da ANS. Sem diretriz de utilização significa que o item exige condições específicas que a operadora entendeu como não cumpridas. Carência em curso indica que o prazo de espera ainda não terminou. Doença preexistente é a alegação de que a condição existia antes do contrato. Em análise é o status de um pedido que ainda não teve resposta definitiva. Esses termos descrevem o motivo declarado pela operadora, e este site não avalia se o motivo é correto em um caso específico.

E quando o plano não é a única porta

Há pessoas que, diante de uma negativa, buscam também uma segunda opinião médica, o que é um direito do paciente e tem página própria: segunda opinião médica. Outras recorrem ao SUS, que atende cirurgias ortopédicas pelo fluxo de regulação, descrito em cirurgia ortopédica pelo SUS. Para entender as regras gerais de cobertura que antecedem a negativa, veja plano de saúde cobre cirurgia ortopédica e carência para cirurgia.