Carência para cirurgia: como funciona no plano de saúde

Por Equipe editorial Central OrtopédicaPublicado em 05/10/2026Atualizado em 05/10/2026Próxima revisão: 10/2027Conteúdo informativo, sem revisor médico declarado

O que é carência

Carência é o período, contado a partir da contratação do plano, durante o qual o beneficiário ainda não pode usar algumas coberturas. Ela aparece no contrato e vale para consultas, exames, internações e cirurgias, cada qual com seu prazo. O objetivo, segundo a lógica do sistema, é evitar que o plano seja contratado apenas no momento em que uma cirurgia é necessária. Como a carência define quando a cobertura começa, é um dos primeiros itens que as pessoas conferem quando uma cirurgia é discutida.

Os limites máximos da lei

A Lei 9.656/1998, no artigo 12, fixa os prazos máximos de carência quando o contrato prevê carência. São três. Para os casos de urgência e emergência, o máximo é de 24 horas. Para partos a termo, é de 300 dias. Para todos os demais casos, o máximo é de 180 dias. A ANS reforça que esses são limites de tempo máximos e que a operadora pode exigir períodos menores do que a lei permite.

Na prática, isso significa que uma cirurgia eletiva em um plano individual novo costuma ter carência de até 180 dias, e que o contrato pode estabelecer menos. O que vale é o que está escrito no contrato e na proposta, e a leitura do documento é o caminho para saber o prazo do plano de cada pessoa. As regras valem para planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. Os mais antigos seguem os termos originais do contrato, salvo adaptação.

Cirurgia eletiva, urgência e emergência

O que define o prazo é o tipo de atendimento. A cirurgia eletiva é a que pode ser programada, como a maior parte das cirurgias ortopédicas de joelho, ombro ou quadril. Ela costuma depender da carência de 180 dias.

Já a urgência e a emergência seguem outra lógica. O artigo 35-C da Lei 9.656 define emergência como o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e urgência como o resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Nesses casos, a carência máxima é de 24 horas. Uma fratura causada por acidente é um exemplo de situação que costuma ser classificada como urgência, e quem faz essa classificação, no caso concreto, é o médico que atende.

Quando a carência não é exigida

A ANS informa que nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários a carência não pode ser exigida de quem entra em até 30 dias da contratação do plano ou da data de vínculo com a empresa. Nos planos coletivos por adesão, a carência pode ser dispensada quando a pessoa ingressa em até 30 dias da contratação ou no aniversário do contrato, conforme as condições. Esses detalhes dependem do tipo de plano e da data de entrada, e o contrato é a referência.

Doenças e lesões preexistentes

É um assunto distinto da carência, mas que costuma ser confundido com ela. Doença ou lesão preexistente é a que a pessoa já tinha quando contratou o plano. O artigo 11 da Lei 9.656 veda a exclusão de cobertura dessas doenças e lesões depois de 24 meses de vigência do contrato, e atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração de que o consumidor já sabia. Antes disso, o contrato pode prever condições específicas, como uma cobertura parcial temporária. Os termos exatos aparecem no contrato, e a ANS é o canal oficial para dúvidas.

Prazo de atendimento depois da carência

Cumprida a carência, entram em jogo os prazos máximos de atendimento, que a ANS publica. Segundo a agência, a consulta com especialista tem prazo máximo de 14 dias úteis, e a internação eletiva e os procedimentos de alta complexidade, de 21 dias úteis. Urgência e emergência têm atendimento imediato. Se o serviço não estiver disponível na rede dentro desse prazo, cabe à operadora providenciar o atendimento em outro local.

Como conferir a carência no contrato

O contrato e a proposta de adesão costumam trazer uma tabela ou um quadro com os prazos de carência por tipo de cobertura. Em geral, ela separa consultas, exames simples, exames complexos, internação e parto. A pessoa pode conferir a data de início do contrato, que é a que conta para a carência, e comparar com a data em que a cirurgia seria realizada. Dúvidas sobre a leitura do quadro podem ser levadas à operadora, que registra um número de protocolo, e à ANS, que tem canais de atendimento ao consumidor. A ANS também informa que existem regras de portabilidade para quem troca de plano, que em certas condições dispensam parte das carências. Guardar a proposta, o contrato e os comprovantes de pagamento costuma facilitar qualquer conferência posterior. Em caso de dúvida sobre qual regra vale, a operadora e a ANS são as fontes. Esses detalhes dependem do tipo de contrato e da situação de cada pessoa, e este site não os analisa.

E quando a carência não foi cumprida

O que costuma ocorrer é a operadora informar a negativa citando a carência. O caminho de resposta escrita, protocolo e reclamação na ANS está descrito em negativa de cirurgia pelo plano de saúde. Este site não analisa se uma negativa específica está correta. As demais camadas de cobertura, como o Rol e a segmentação, estão em plano de saúde cobre cirurgia ortopédica. E quem não tem plano pode conhecer o fluxo do sistema público em cirurgia ortopédica pelo SUS.